食物アレルギー確認フォーム

この度はウエディングパルコアルジェントの結婚式へご列席いただきありがとうございます。
当式場では万全を期して料理のご提供をさせていただくにあたり事前に食物アレルギー等お伺いしております。
該当するものがございましたらフォームへご入力をお願いします。
体調に異変をもたらす(生命に関わる)問題のある場合のみご記入、送信をお願いしております。特にない場合送信の必要はありません。


挙式日
当家名(郎・婦いずれか)
お客様氏名
続柄
お電話番号

当てはまるアレルゲンと強度にを付けてください

食材によるアレルギー情報をご記入下さい

好き嫌いではなく、体調に異変をもたらす(生命に関わる)問題としてご記入頂きますようご協力をお願いいたします

乳製品 えび/かに そば 小麦 落花生
食品そのものだけ食べられない 乳製品 えび/かに そば 小麦 落花生
その食品を使った加工品も食べられない 乳製品 えび/かに そば 小麦 落花生
その食品が成分に含まれる調味料や食品まで食べられない 乳製品 えび/かに そば 小麦 落花生

上記以外のアレルゲンがあれば、具体的な商品名とアレルギー強度、対応方法をご記入ください

食品/アレルギー強度
対処方法

その他ご要望や連絡事項などがありましたらご記入ください

その他ご要望や連絡事項